様式第１号（その１）（第３条関係）
×届出番号		
×届出年月日	年　　月　　日	

　　
年　　月　　日　　

西はりま消防組合管理者　様

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者氏名　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　  　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

設備工事事業開始届出番号	２	７						
　　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３８条の３の規定により、次のとおり届け出ます。
工事に係る供給設備又は消費設備の所在地		
当該設備の所有者又は占有者の氏名又は名称		
当該設備の使用目的		
貯蔵設備の貯蔵能力	㎏（　　　　　　㎏容器　×　　　　　本）	
工事の内容	１　供給設備新設	２　供給設備変更	
		（１）　供給管
延長	（２）　貯蔵設備位置変更	（３）　貯蔵能力　増加　	
　（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　×印の項は記載しないこと。
　　　　　３　この用紙の記入は必ず台紙を使用して記載すること。